HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH: CÁC CÂU HỎI VÀ CÂU TRẢ LỜI ĐỂ CHĂM SÓC HIỆU QUẢ

HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH:

CÁC CÂU HỎI VÀ CÂU TRẢ LỜI ĐỂ CHĂM SÓC HIỆU QUẢ

                                                                   

Hội chứng ruột kích thích (IBS) là một nhóm các tình trạng không đồng nhất liên quan đến các bất thường về sinh học và tế bào cụ thể mà hiện nay vẫn chưa được hiểu một cách đầy đủ. Các yếu tố tâm lý không gây ra IBS, nhưng nhiều người bị IBS có tình trạng lo lắng hoặc tâm trạng chán nản, tiền sử đã gặp sự kiện bất lợi trong cuộc sống hoặc các yếu tố về stress tâm lý xã hội. Bác sĩ phải hiểu được nỗi sợ hãi và mong đợi của bệnh nhân, cách họ suy nghĩ về các triệu chứng của họ và cũng nên đồng cảm với các dấu hiệu tâm lý xã hội đó. Các lo lắng liên quan đến sự không thể đoán trước được của các triệu chứng có thể có ảnh hưởng lớn hơn đến chất lượng cuộc sống so với các bản thân các triệu chứng. Bệnh nhân có sức khỏe tốt, có các triệu chứng tiêu hóa liên tục hoặc tái phát và mẫu phân bất thường rất có thể bị IBS hoặc một chứng rối loạn tiêu hóa chức năng khác. Bệnh nhân có các triệu chứng cơ bản và không có dấu hiệu báo động có thể được chẩn đoán một cách tự tin với một vài xét nghiệm bổ sung, nếu có. Người bệnh có thể không hoàn toàn hiểu quá trình chẩn đoán; hỏi về các mong đợi và giải thích cẩn thận các mục tiêu và giới hạn của các xét nghiệm sẽ dẫn đến việc chăm sóc hiệu quả hơn. Không có phương pháp điều trị dứt điểm cho IBS và các phương pháp điều trị được khuyến cáo tập trung vào việc giảm triệu chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống. Sự tương tác và tin tưởng giữa bệnh nhân và bác sĩ là điều cần thiết để giúp bệnh nhân hiểu, chấp nhận chẩn đoán IBS và tích cực tham gia vào quá trình tự quản lý hiệu quả.

 

Hội chứng ruột kích thích (IBS), mặc dù phổ biến, nhưng không được hiểu hoàn toàn và thường không được nhận ra và chẩn đoán đúng. Bệnh nhân có thể không chấp nhận chẩn đoán, tin rằng IBS là rối loạn hoặc ngụ ý rằng có một nguyên nhân khiến họ có triệu chứng mà vẫn chưa được tìm thấy. Bác sĩ và các chuyên gia có thể ngần ngại chia sẻ chẩn đoán vì những lý do tương tự hoặc tin vào việc IBS để được chẩn đoán bằng cách loại trừ, có thể miễn cưỡng thực hiện chẩn đoán mà không kiểm tra toàn diện. Hầu hết các cá nhân bị IBS đều có hoặc các triệu chứng nhẹ hoặc không liên tục và có thể được điều trị với sự trấn an, giáo dục, lời khuyên về chế độ ăn uống và việc sử dụng thuốc không thường xuyên. Tương tự như với các tình trạng mãn tính khác ảnh hưởng đến những bệnh nhân có thể có các vấn đề tâm lý cùng tồn tại, mối quan hệ bệnh nhân-bác sĩ đặc biệt rất quan trọng để quản lý lâu dài hiệu quả. Các bác sĩ phải gợi ra những m­­ối quan tâm cụ thể và mong đợi của bệnh nhân và hiểu những cách mà IBS ảnh hưởng đến cuộc sống của bệnh nhân và các mô hình giải thích đa dạng mà bệnh nhân sử dụng khi mô tả bệnh tật của họ. Bác sĩ có thể thảo luận và mô tả IBS và quản lý nó theo những cách phù hợp với niềm tin của bệnh nhân.

Các câu hỏi sau đây cung cấp một khung cho các bác sĩ hiểu rõ hơn về căn nguyên và biểu hiện lâm sàng của IBS, để ý thức hơn về mong muốn của bệnh nhân, để nhận biết, tự tin chẩn đoán và điều trị bệnh lý này. Những câu hỏi này phác thảo các bước cần thiết để tạo tương tác tin nhằm giúp đỡ bệnh nhân chấp nhận chẩn đoán và tích cực tham gia vào tự quản hiệu quả (Bảng 1). 

 

 

BẢNG 1
Các phương pháp tiếp cận được đề xuất để tương tác giữa bác sĩ và bệnh nhân được hiệu quả trong quản lý IBS
Khuyến cáo	Có thể hiệu quả	Nên tránh
Bày tỏ sự đồng cảm và cảnh báo về các dấu hiệu tâm lý xã hội	Thừa nhận rằng những lời giải thích và triệu chứng của bệnh nhân là có thật; hỏi các triệu chứng ảnh hưởng đến cuộc sống hàng ngày như thế nào (ví dụ: “Tôi xin lỗi bạn đang cảm thấy theo cách này. Tôi có thể thấy rằng nỗi đau có ảnh hưởng đến cuộc sống của bạn. ”) Hãy nhận thức được sự đồng cảm; nhiều bệnh nhân cung cấp dấu hiệu cho các vấn đề về tình cảm hoặc xã hội; thừa nhận và giải quyết các mối quan tâm về tâm lý xã hội	Phủ nhận các triệu chứng (ví dụ: "Không có gì xảy ra với bạn cả. ”) Thiếu hoặc không tương tác với các dấu hiệu và chỉ giải quyết các triệu chứng; điều này có thể tiếp tục làm thất vọng ở bệnh nhân
Thuyết phục quan điểm của bệnh nhân về nguyên nhân và tác nhân gây ra các triệu chứng	Đặt câu hỏi mở (ví dụ: “Bạn có thể cho tôi biết điều gì bạn nghĩ là gây ra các triệu chứng của này? " hoặc "Bạn nghĩ điều gì làm kích hoạt các triệu chứng đó? ”)	Đặt câu hỏi kết thúc (ví dụ: “Bạn có nghĩ rằng cơn đau này là do ăn uống gây nên?")
Đánh giá quan điểm của bệnh nhân dựa trên sự kết nối giữa các triệu chứng và mối căng thẳng đó	Nhấn mạnh rằng các bất thường về đường tiêu hóa có thể ảnh hưởng không tương xứng đến những bệnh nhân khi mà đồng thời trải qua các sự kiện căng thẳng trong cuộc sống. Đây có thể là một cách hiệu quả hơn và là khởi đầu có thể chấp nhận được cho các cuộc thảo luận	Tập trung vào những cá nhân nhất định thuộc dạng nhạy cảm với IBS có thể ít được chấp nhận hơn
Hiểu các lo lắng của bệnh nhân về các triệu chứng và kỳ vọng từ lần thăm khám	Đặt câu hỏi mở (ví dụ: “Hãy cho tôi biết một chút về những gì bạn đang mong đợi từ buổi tư vấn này. ” hoặc “Tôi nghe nói rằng bạn đã phải trải qua cơn đau trong nhiều năm. Bạn có thể cho tôi biết lý do tại sao bạn muốn gặp tôi hôm nay không? ”)	Sử dụng các câu phán đoán (ví dụ: “Tôi không chắc mình có thể giúp bạn. Bạn đã đến rất nhiều bác sĩ rồi phải không? ”)
Giúp bệnh nhân hiểu và chấp nhận quá trình chẩn đoán	Mặc dù rất hiếm khi phát hiện bất thường (đau bụng, chướng bụng, hoặc sờ thấy đại tràng là những phát hiện phổ biến nói chung), thăm khám lâm sàng là quan trọng	Làm ngơ việc thực hiện một kiểm tra thể chất ngay cả khi không có phát hiện bất thường được mong đợi Thực hiện các xét nghiệm  chỉ để đảm bảo
Hiểu bệnh nhân kỳ vọng gì từ điều trị	Thừa nhận sự thất vọng của bệnh nhân với nhiều phương pháp điều trị mà không hữu ích Đặt câu hỏi thăm dò, câu hỏi mở (ví dụ: "Mức độ đau nào bạn có thể chịu đựng được mà chúng ta có thể cố gắng đạt được? ”)	Áp đặt một kế hoạch điều trị (ví dụ: “Kế hoạch của tôi là giới thiệu bạn đến một chuyên gia về đau và một bác sĩ tâm thần. ”)
Đánh giá sự hiểu biết của bệnh nhân về kiến thức bạn đã cung cấp	Yêu cầu bệnh nhân nhắc lại những gì họ đã nghe (ví dụ: “Tôi đã cung cấp cho bạn rất nhiều thông tin hôm nay. Tôi hy vọng rằng nó dễ hiểu và có ý nghĩa đối với bạn. Bạn có thể cho tôi biết những gì bạn đã hiểu? ”)	Sử dụng luồng thông tin đơn phương (ví dụ: “Tôi hy vọng bạn đã hiểu tất cả những điều chúng ta đã thảo luận hôm nay và bạn thực hiện các đề xuất mà tôi đã đưa ra cho bạn. ”)
Đặt bệnh nhân thành 1 cá thể chủ động trong quản lý triệu chứng IBS	Đề nghị bệnh nhân ghi nhật ký về các triệu chứng trong ba đến bốn tuần; dành thời gian để xem xét và thảo luận trong chi tiết tại lần tái khám lại	Kê đơn các phương pháp điều trị trong đó bệnh nhân là người thụ động
Tận dụng lợi ích của một người bác sĩ luôn theo dõi liên tục	Lên lịch quay trở lại tái khám	Giả định rằng những bệnh nhân không tái khám lại đã đáp ứng với điều trị hoặc bây giờ không có triệu chứng
IBS = irritable bowel syndrome. Adapted with permission from Bharucha AE, Chakraborty S, Sletten CD. Common functional gastroenterological disorders associated with abdominal pain. Mayo Clin Proc. 2016;91(8):1126, with additional information from references 2, 3, 11, and 14-22.

                                Hình 1 phác thảo các nguyên tắc đánh giá và quản lý IBS.

Hiểu biết hiện tại về sinh lý bệnh của IBS và mối liên hệ với các vấn đề tâm lý là gì?

IBS là một nhóm các tình trạng không đồng nhất, được hiểu rõ hơn trong bối cảnh các vấn đề tâm lý xã hội. Một số bất thường sinh học và tế bào khác nhau có thể gây ra rối loạn điều hòa não ruột theo thời gian, đặc biệt là ở những người nhạy cảm, dẫn đến đau và phân bất thường. Các rối loạn chức năng tiêu hóa khác và hội chứng đau mãn tính, bao gồm đau cơ xơ hóa, mệt mỏi hoặc đau vùng chậu mãn tính, thường cùng tồn tại với IBS. Nhiều người mắc IBS cũng có thể có cùng lúc lo lắng hoặc tâm trạng chán nản, tiền sử các sự kiện bất lợi trong cuộc sống hoặc các yếu tố gây căng thẳng tâm lý. Mặc dù căng thẳng có thể làm thay đổi vận động và cảm giác ruột, các yếu tố tâm lý có thể là kết quả hơn là nguyên nhân của các triệu chứng IBS.

TÓM TẮT BẰNG CHỨNG

Một số quá trình bệnh lý kích hoạt IBS trong một số các cá thể đã được xác định, chẳng hạn như kích hoạt miễn dịch sau viêm dạ dày ruột (IBS truyền nhiễm), bị thay đổi tính thấm của thành ruột do một số loại thực phẩm gây ra, hoặc thay đổi hệ vi sinh đường ruột do thuốc gây ra. Kết thúc thời gian, dây thần kinh cảm giác (hướng tâm) từ ruột đến não và các dây thần kinh điều tiết từ não đến ruột được kích hoạt, dẫn đến tăng cảm giác đau ở ngoại vi và trung tâm và thay đổi nhu động ruột, vận chuyển và chức năng ruột. Các rối loạn tiêu hóa chức năng khác, đặc biệt là khó tiêu, có thể là những biểu hiện khác nhau của cùng một quá trình bệnh lý, hơn là các thực thể lâm sàng riêng biệt. Một số bệnh nhân dường như chuyển sang các rối loạn tiêu hóa chức năng khác nhau trong vài năm. Nhiều bệnh nhân bị IBS và các rối loạn tiêu hóa chức năng khác có các yếu tố tâm lý cùng tồn tại. Những yếu tố này có thể đi trước IBS, thúc đẩy IBS, hoặc kéo dài các triệu chứng. Ví dụ, những bệnh nhân phát triển IBS sau nhiễm trùng đôi khi báo cáo có các yếu tố gây căng thẳng lớn trong cuộc sống tại thời điểm nhiễm trùng ban đầu. Bệnh nhân căng thẳng mãn tính và suy nhược có thể phát triển các triệu chứng dai dẳng hơn hoặc các đợt cấp thường xuyên hơn. Bệnh nhân mắc IBS ảnh hưởng đến hoạt động bình thường có nhiều khả năng lo lắng về các triệu chứng cụ thể hơn là lo lắng chung chung. Sự không thể đoán trước được và sự bối rối liên quan đến đi tiêu bất thường, việc không chắc chắn về loại thực phẩm hoặc hoàn cảnh có thể gây ra các triệu chứng và cảm giác không kiểm soát được có thể dẫn đến các hành vi sợ hãi và trốn tránh.

BẢNG 2

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VÀ CÁC TRIỆU CHỨNG PHỔ BIẾN CỦA IBS

Đau bụng tái phát, khởi phát hơn 6 tháng, xảy ra trung bình ít nhất 1 ngày mỗi tuần trong 3 tháng qua và liên quan với 2 hoặc nhiều triệu chứng sau đây      Liên quan đến đại tiện (có thể được cải thiện hoặc xấu đi)      Liên quan đến sự thay đổi tần suất phân      Liên quan đến sự thay đổi về hình thái hoặc biểu hiện của phân Các triệu chứng bổ sung hỗ trợ chẩn đoán IBS       Tần suất phân bất thường (hơn 3 lần mỗi ngày hoặc ít hơn 3 lần mỗi tuần)       Dạng phân bất thường (lỏng và nhiều nước hoặc vón cục và cứng)       Đi ngoài phân bất thường (khẩn cấp, căng thẳng, cảm giác đi không hoàn toàn)       Dịch nhầy (trắng)       Đầy hơi       Chướng bụng       Không có phân về đêm Các dưới nhóm của IBS *       IBS với tiêu chảy trội:> 25% số lần đi tiêu là thuộc thang điểm Bristol Stool type 6      hoặc 7 và <25% là type 1 hoặc 2       IBS với táo bón trội:> 25% số lần đi tiêu là thuộc thang điểm Bristol Stool type 1  hoặc 2, và <25% là type 6 hoặc 7       IBS thể hỗn hợp táo bón và tiêu chảy: > 25% số lần đi tiêu là thuộc thang điểm Bristol Stool type 1 hoặc 2 và > 25% là type 6 hoặc 7        IBS chưa được phân loại: không thể phân loại chính xác là 1 trong 3 nhóm trên

 

Các triệu chứng nào gợi ý IBS có thể xảy ra?

Những bệnh nhân có sức khỏe tốt nói chung có các triệu chứng  tiêu hóa liên tục hoặc tái phát và các mẫu phân bất thường có thể có IBS hoặc một rối loạn tiêu hóa chức năng khác.

TÓM TẮT BẰNG CHỨNG

Bệnh nhân IBS thường bị đau bụng mãn tính, tái phát liên quan đến rối loạn nhu động ruột, như cũng như chướng bụng. Họ có thể cảm thấy khẩn cấp hoặc căng thẳng quá mức để đi đại tiện, cảm giác sự di chuyển phân không hoàn toàn, hoặc chất nhầy ở phân; họ thường không đi phân về đêm (Bảng 2 7,13,24,36,37). Lâm sàng có thể rất khác nhau giữa các cá nhân hoặc trong cùng một cá nhân vào những thời điểm khác nhau. Đối với nhiều bệnh nhân, cơn đau chỉ liên quan tối thiểu đến thói quen đi tiêu. Một số bệnh nhân có thể có các triệu chứng liên tục, trong khi những người khác trải qua cơn bùng phát chỉ kéo dài trong vài ngày, vài tháng hoặc vài năm giữa các cơn.

Trong số những bệnh nhân bị rối loạn tiêu hóa chức năng, khoảng 45% cải thiện sau vài năm, trong khi 30% phát triển các triệu chứng mới và 25% không có thay đổi về các triệu chứng.

Mối quan tâm và kỳ vọng ở bệnh nhân có các triệu chứng của IBS tìm kiếm chăm sóc từ Bác sĩ gia đình là gì?

Bệnh nhân có thể có mục tiêu hoặc lo sợ rằng họ không rõ và điều đó có thể không xảy ra với các bác sĩ. Đi khám nhiều hơn có thể hữu ích nếu các bác sĩ hiểu những cách mà bệnh nhân cố gắng biểu đạt các triệu chứng của họ và cách các triệu chứng ảnh hưởng đến cuộc sống của họ như nào.

TÓM TẮT BẰNG CHỨNG

Bệnh nhân có thể nhờ giúp đỡ khi bị đau bụng, bất thường các mẫu phân, hoặc các triệu chứng tiêu hóa trong khi thăm khám cho các mối quan tâm khác. Họ có thể đã có một đánh giá trước đó cho cùng một các triệu chứng nhưng không nhận được hoặc không nhớ lại chẩn đoán, hoặc họ không hiểu hoặc không đồng ý với chẩn đoán. Không hài lòng với những lần khám hoặc điều trị trước đây, những bệnh nhân này có thể đang tìm kiếm các khuyến nghị bổ sung, phương pháp điều trị thay thế hoặc cần các giới thiệu chuyên khoa.

IBS có thể gây nhầm lẫn hoặc phi logic đối với bệnh nhân. Lo sợ về ung thư hoặc các chẩn đoán bị bỏ sót là phổ biến nhưng thường không được nói ra. Thói quen đi tiêu có thể gây ra những tác hại không thể khắc phục được hoặc biến thành bệnh nghiêm trọng hơn.

Bệnh nhân có thể muốn thảo luận về các yếu tố khởi phát triệu chứng, cần sự  hỗ trợ và lời khuyên đối với các triệu chứng, và có thể sự thất vọng sau nhiều nỗ lực điều trị không thỏa đáng.

Một số bệnh nhân bị IBS có thể bị căng thẳng mãn tính, suy kiệt, mệt mỏi, rối loạn chức năng tình dục và rối loạn giấc ngủ; những triệu chứng này có thể ảnh hưởng nhiều hơn đến hoạt động hàng ngày so với bản thân các triệu chứng tiêu hóa. Bệnh nhân thường đưa ra những dấu hiệu về những khó khăn tâm lý xã hội và sự sẵn lòng khám phá vai trò của các yếu tố tâm lý đối với bệnh tật của họ nhưng có thể nhận thấy rằng các bác sĩ coi thường hoặc chỉ một cách hời hợt thừa nhận mối quan tâm của họ. Những bệnh nhân này cuối cùng có thể ngừng tìm kiếm sự chăm sóc, và các bác sĩ lại giả định không chính xác rằng IBS không còn là vấn đề nữa.

Một số lượng nhỏ các bệnh nhân với tình trạng đau nghiêm trọng hơn, nhiều lượt thăm khám khẩn cấp hơn và lặp lại các xét nghiệm cho các các triệu chứng này, có thể có các rối loạn về hấp thu. Những người này, những người thường chống lại bất kỳ đề xuất nào rằng họ các triệu chứng có thể liên quan đến các yếu tố tâm lý, có kết quả chung là kém hơn. Mặc dù không phải là bệnh nhân điển hình với IBS, tương tác với những bệnh nhân này khó khăn hơn và có thể củng cố những thành kiến không phù hợp của một số bác sĩ liên quan đến bệnh nhân bị rối loạn tiêu hóa chức năng.

Các khuyến cáo xét nghiệm hiện tại ở bệnh nhân được cho là có IBS là gì?

Bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí dựa trên triệu chứng và không có triệu chứng báo động có thể tự tin được chẩn đoán bằng một số xét nghiệm bổ sung, nếu có.

TÓM TẮT BẰNG CHỨNG

Quá trình chẩn đoán có thể không được hiểu hoàn toàn bởi bệnh nhân và thường không đáp ứng được mong đợi của họ. Cụ thể là hỏi bệnh nhân về những xét nghiệm họ mong đợi và giải thích cẩn thận các mục tiêu và giới hạn của xét nghiệm sẽ dẫn đến việc chăm sóc hiệu quả hơn.

Trước khi xét nghiệm, bác sĩ nên hỏi về các loại thuốc và chất mà bệnh nhân đang sử dụng có thể gây ra các triệu chứng tương tự như IBS. Sử dụng metformin, thuốc kháng axit chứa magiê, chất làm ngọt nhân tạo (mannitol, sorbitol, xylitol), thuốc kháng sinh và sử dụng quá nhiều rượu là phổ biến và có thể gây ra phân lỏng. Thuốc phiện, thuốc chẹn kênh canxi, và diphenhydramine (Benadryl) và các loại thuốc không kê đơn khác với tác dụng kháng cholinergic có thể gây ra táo bón.

Thử nghiệm hạn chế, bao gồm cả huyết thanh học xét nghiệm bệnh celiac; CRP hoặc xét nghiệm calprotectin trong phân để tìm viêm ruột; và xét nghiệm kháng nguyên phân cho bệnh giardia, đặc biệt là ở bệnh nhân tiêu chảy mãn tính, là hợp lý. Không cần thiết phải kiểm tra toàn bộ, đặc biệt là nội soi trước khi chẩn đoán IBS. Bệnh nhân được chẩn đoán với IBS có ít hơn 5% khả năng nhận được một chẩn đoán thay thế trong tương lai. Ngay cả khi có các tính năng cảnh báo, kết quả chẩn đoán của thử nghiệm bổ sung là tương đối thấp. Bảng 4 cung cấp thông tin về đánh giá ban đầu của bệnh nhân với IBS giả định.

IBS theo truyền thống được phân loại là tiêu chảy trội (IBS-D),  táo bón chiếm trội (IBS-C), hoặc hỗn hợp (IBS-M), nhưng nhiều bệnh nhân có các triệu chứng trùng lặp giữa các loại, hoặc sự thay đổi đó giữa các mẫu phân khác nhau trong một vài tuần hoặc ít hơn. Thang điểm Bristol là phương pháp tốt nhất để đảm bảo mô tả nhất quán về nhu động ruột (xem con số tại https://www.aafp.org/afp/2011/0801/p299.html# afp20110801p299-f1), với việc kiểm tra và điều trị được hướng dẫn bởi các triệu chứng mà bệnh nhân quan tâm nhất.

Mặc dù những phát hiện bất thường là không phổ biến, nhưng các kiểm tra thể chất, biểu hiện sự thấu đáo và đồng cảm, là không thể bị bỏ qua. Ở bệnh nhân táo bón mãn tính, một cuộc kiểm tra trực tràng kỹ thuật số có thể cung cấp manh mối rối loạn chức năng khung chậu (đại tiện khó khăn; xem https://www.aafp.org/afp/2019/0301/p301.html#afp2019). Những biểu hiện cần đánh giá thêm bao gồm vàng da, cổ trướng, gan to, lách to, khối bụng, hoặc đau thành bụng.

Không có xét nghiệm nào là tiêu chuẩn rõ ràng trong IBS. Dấu ấn sinh học dành riêng cho một số điều kiện cơ bản đã được phát triển nhưng không phổ biến rộng rãi hoặc được tiêu chuẩn hóa và không được khuyến khích để sử dụng thường xuyên trong chăm sóc ban đầu. Tuy nhiên, chúng nên được xem xét ở những bệnh nhân có các triệu chứng nghiêm trọng hơn hoặc nếu điều trị bảo tồn thất bại. Đặc biệt, xét nghiệm sớm đối với tiêu chảy do axit mật (ít nhất có thể phổ biến như  bệnh celiac) có thể dẫn đến điều trị dứt điểm và giảm việc sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tổng quát.

Các xét nghiệm được thực hiện chủ yếu để trấn an hoặc để phân bổ sự lo lắng về bệnh ung thư hoặc các chẩn đoán bị bỏ sót khác có thể phản tác dụng, thường làm tăng thêm nỗi sợ hãi của bệnh nhân về bệnh tật, làm giảm niềm tin của họ vào chẩn đoán, và thậm chí dẫn đến các xét nghiệm nhiều hơn.

BẢNG 3
CÁC DẤU HIỆU BÁO ĐỘNG GỢI Ý CẦN LÀM THÊM CÁC XÉT NGHIỆM KHÁC
Khối ở bụng Các triệu chứng tiêu chảy nghiêm trọng (lượng phân nhiều, ra máu, đi về đêm, đau tiến triển, không cải thiện khi nhịn ăn) Sốt Xuất huyết tiêu hóa (rõ rang với: phân đen hoặc nôn ra máu; kín đáo như: thiếu máu hoặc máu ẩn trong phân khi xét nghiệm) Vàng da Hạch lớn	Các triệu chứng mới khởi phát ở bệnh nhân 55 tuổi trở lên Các triệu chứng của viêm tụy mãn tính Các triệu chứng của ung thư đường tiêu hóa hoặc tiền sử gia đình mắc bệnh này Các triệu chứng của ung thư buồng trứng hoặc tiền sử gia đình có bệnh này Mót rặn (đau trực tràng hoặc cảm giác đại tiện không hoàn toàn) Giảm cân không chủ ý

 

BẢNG 4
Các đánh giá ban đầu cho các bệnh nhân được cho là IBS có các triệu chứng điển hình hoặc nhẹ và không có các dấu hiệu báo động
Các tình trạng với triệu chứng tương tự	Xét nghiệm nên cân nhắc	Đặc điểm lâm sàng
Bệnh Celiac	Transglutaminase ở mô và total immunoglobin A (để loại trừ sự thiếu hụt immunoglobin A; nếu có, và theo dõi bằng deaminated gliadin) Những xét nghiệm huyết thanh học dương tính cần được xác nhận bằng sinh thiết	Bệnh nhân không ăn chế độ ăn không có gluten tại thời điểm xét nghiệm; các xét nghiệm huyết thanh và sinh thiết có thể âm tính giả: (sự vắng mặt của HLA-DQ2 và HLA-DQ8 có thể loại trừ bệnh celiac) Cân nhắc ở những bệnh nhân bị tiêu chảy, tăng tiết mỡ, sụt cân, đầy hơi, chướng bụng hoặc nếu tần suất của bệnh celiac là> 1% Các triệu chứng ngoài tiêu hóa bao gồm thiếu máu, viêm da herpes, tổn thương miệng, loãng xương hoặc thiểu xương
Ung thư đại trực tràng	Công thức máu Nội soi đại tràng thường không cần thiết	Sợ ung thư là mối quan tâm chung của bệnh nhân với các triệu chứng IBS và điều này nên được thảo luận Cân nhắc ở những bệnh nhân từ 55 tuổi trở lên có các dấu hiệu báo động (ví dụ: tiền sử gia đình, đau bụng, khối ở bụng, sụt cân), nếu bệnh nhân đến khám sàng lọc định kỳ, hoặc nếu nội soi đại tràng được chỉ định.
Đại tiện khó khan (rối loạn chức năng sàn chậu)	Khám hậu môn và trực tràng (nếu âm tính, xét nghiệm thêm)	Đại tiện không hoàn toàn, căng thẳng khi đại tiện, loại bỏ phân bằng tay, tiền sử lạm dụng tình dục hoặc thể chất
Chướng bụng/ đầy bụng chức năng	Xét nghiệm tương tự như IBS	Rối loạn tiêu hóa chức năng khác với IBS, nhưng quản lý nhìn chung là tương tự Các triệu chứng chủ quan của cảm giác tăng áp ổ bụng tái phát với đặc trưng tăng chu vi bụng (chướng bụng chức năng) hoặc cảm giác có khí bị kẹt lại (đầy bụng chức năng), ít bất thường về phân, nhiều khả năng có liên quan chướng bụng hơn là tình trạng giữ khí
Tiêu chảy chức năng	Xét nghiệm tương tự như IBS	Rối loạn tiêu hóa chức năng khác với IBS, nhưng quản lý nhìn chung là tương tự Đau và chướng bụng không phải là các triệu chứng chính, như trong IBS
Bệnh viêm ruột (viêm loét đại tràng, Bệnh Crohn)	CRP hoặc calprotectin trong phân Nếu dương tính, nội soi đại tràng có sinh thiết và nội soi hồi tràng	Tiền sử gia đình; đau bụng và chướng, các biểu hiện bệnh quanh hậu môn hoặc dò, các biểu hiện trên ngoài da
Thuốc thường liên quan đến táo bón (táo bón thứ phát)	Tiền sử dùng thuốc; thường không cần các xét nghiệm khác	Thuốc kháng axit có chứa canxi, chất bổ sung sắt, thuốc kháng cholinergic, opioid
Thuốc thường liên quan đến tiêu chảy; sử dụng rượu	Tiền sử sử dụng thuốc và chất gây nghiện; thường không cần xét nghiệm thêm	Thuốc nhuận tràng loại đẳng trương hoặc loại kích thích, thuốc kháng axit chứa magiê, đường (mannitol, sorbitol, xylitol), kháng sinh, metformin, lạm dụng rượu
Các bất thường về trao đổi chất thường liên quan với táo bón (táo bón thứ phát)	Hormone kích thích tuyến giáp, các hóa chất, A1C, magiê huyết thanh	Suy giáp, bệnh thần kinh do tiểu đường, hạ huyết áp, hạ kali huyết và tăng canxi huyết có thể gây táo bón
Bệnh ký sinh trùng ruột non không xâm lấn (ví dụ: Giardia)	Xét nghiệm phân tìm giardia	Xét nghiệm về buồng trứng và bệnh ký sinh trùng khác không cần chỉ định thường quy trừ khi có chỉ định cụ thể
Do opioid gây táo bón	Tiền sử dùng thuốc, xem xét Chương trình Giám sát Thuốc theo toa từ cơ sở dữ liệu, rà soát các báo cáo sức khỏe điện tử; thường không cần xét nghiệm thêm	Có thể cùng tồn tại với IBS thể táo bón trội hoặc táo bón chức năng Đại tiện không hoàn toàn, phân cứng / vón cục, loại bỏ phân bằng tay Bệnh nhân cũng có thể báo cáo chứng khó nuốt, trào ngược, buồn nôn, chướng bụng Đánh giá tình trạng rối loạn sử dụng opioid, chuyển hướng điều trị nếu cần

 

BẢNG 5
XỬ TRÍ IBS VÀ CÁC RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TIÊU HÓA KHÁC
Chế độ ăn: Chung     Người bệnh nên tập trung ăn uống điều độ, vừa đủ nhưng không thừa chất xơ, giảm thực phẩm béo và cay và tránh caffein, nước ngọt, đồ uống có ga, và chất làm ngọt nhân tạo trước khi xem xét hạn chế hơn chế độ ăn kiêng Chế độ ăn uống hạn chế FODMAP     Cho thấy hứa hẹn đối với quản lý IBS, nhưng câu hỏi vẫn còn liên quan đến an toàn lâu dài, hiệu quả và thiết thực; nếu bắt đầu chế độ ăn kiêng này, bệnh nhân nên được giám sát bởi chuyên gia dinh dưỡng có kinh nghiệm. Chế độ ăn không có gluten     Bệnh nhân bị bệnh celiac nhận được lợi ích rõ ràng; một số bệnh nhân không có dấu hiệu bệnh celiac dường như được hưởng lợi (lúa mì chứa gluten và hàm lượng fructan cao; giảm fructan có thể giải thích một phần lợi ích ở bệnh nhân IBS)     Ảnh hưởng lâu dài của chế độ ăn không có gluten đối với hệ vi sinh vật và dinh dưỡng chung không chắc chắn; tuân thủ nghiêm ngặt chế độ ăn kiêng này là khó và tốn kém     Chỉ được khuyến nghị cho những bệnh nhân bị bệnh celiac đã được chứng minh	Thuốc chống co thắt     Dicyclomine: 20 mg x 4 lần / ngày (tối đa 40 mg x 4 lần hàng ngày) 30 phút trước bữa ăn; hiệu quả vừa phải cho IBS     Hyoscyamine giải phóng kéo dài (Levbid), 0,375 đến 0,75 mg 2 lần hàng ngày (tối đa 1,5 g mỗi ngày); hiệu quả vừa phải đối với IBS     Hyoscyamine (Levsin), 0,125 đến 0,25 mg mỗi 4 giờ nếu cần thiết (tối đa 1,5 mg mỗi ngày; 30 phút trước bữa ăn); hiệu quả vừa phải cho IBS     Dầu bạc hà: 200 đến 750 mg 2 hoặc 3 lần mỗi ngày; có hiệu quả vừa phải với IBS     Thảo dược STW 5 (sự pha trộn độc quyền của 9 loại thảo mộc, không cần kê đơn): 20 giọt (30 phút trước bữa ăn); chống co thắt và tăng cường vận động
Luyện tập: Tập thể dục thường xuyên hàng ngày làm giảm các triệu chứng của IBS và táo bón mãn tính	Thuốc chủ vận opioid     Diphenoxylate / atropine (Lomotil) chưa được nghiên cứu trong IBS     Loperamid (Imodium): 2 đến 4 mg x 4 lần / ngày; giảm vận động đại tràng và tăng khả năng hấp thụ nước, cải thiện nhiều các triệu chứng IBS-D, bao gồm đại tiện khẩn cấp và tần suất phân     Các thử nghiệm lâm sàng cũ hơn tuy nhỏ nhưng đã được chứng minh là cải thiện các phản ứng chung
Chất xơ:     Chất xơ hòa tan (psyllium [Metamucil]): 25 đến 30 g mỗi ngày có một lượng nhỏ có lợi cho một số bệnh nhân bị IBS nhưng có thể làm trầm trọng thêm chứng đầy hơi ở những người khác.     Chất xơ không hòa tan (cám, methylcellulose, polycarbophil [Fibercon]): 2 muỗng cà phê mỗi ngày không có lợi cho bệnh nhân IBS; một số lại lợi ích cho táo bón mãn tính     Tất cả chất xơ nên được tăng dần để giảm thiểu đầy hơi, chướng bụng, đầy hơi và co thắt      Tình trạng đầy hơi và chướng bụng trở nên tồi tệ hơn khi bổ sung chất xơ có thể cũng gợi ý rối loạn điều hòa đại tiện (rối loạn chức năng sàn chậu)	Chất đối kháng thụ thể serotonin (5-HT3)     Ondansetron (Zofran): 4 mg x 3 lần / ngày (nhiều bệnh nhân chỉ cần sử dụng một lần mỗi ngày hoặc ít hơn); cải thiện tính cấp thiết và tần suất đi phân lỏng trong IBS-D và IBS sau nhiễm trùng     Ít cải thiện cơn đau hơn nhưng 2/3 số bệnh nhân cho biết đã giảm đau; một số lợi ích có thể liên quan đến việc giảm đồng thời chứng ợ nóng và đau / khó tiêu sau ăn     Có sẵn rộng rãi, không tốn kém, an toàn trong nhiều thập kỷ (alosetron [Lotronex], một chất đối kháng thụ thể serotonin(5-HT3) mạnh hơn chỉ được chấp thuận cho IBS-D nghiêm trọng hơn ở phụ nữ, an toàn hơn đáng kể)
Thuốc nhuận tràng thẩm thấu     Polyetylen glycol (Miralax): 17 g x 1 lần / ngày; đây là thuốc nhuận tràng thẩm thấu tốt nhất đã được nghiên cứu và có hiệu quả nhất đối với táo bón mãn tính, với sự cải thiện nhẹ về tần suất phân ở IBS-C     Thuốc nhuận tràng thẩm thấu khác bao gồm lactulose, sorbitol và mannitol	Thuốc chống trầm cảm (thuốc điều hòa não bộ)     Amitriptylin: 10 đến 50 mg trước khi đi ngủ (tăng 10 mg mỗi lần 1 đến 2 tuần) và thuốc chống trầm cảm ba vòng khác; hiệu quả cho giảm triệu chứng chung trong IBS-D và các rối loạn tiêu hóa chức năng khác     Đặc tính histaminergic là an thần vừa phải và đặc tính kháng cholinergic gây táo bón vừa phải     Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine (ví dụ: duloxetine [Cymbalta]): bằng chứng mạnh mẽ về lợi ích trong một số cơn đau mãn tính nhưng hiện chưa được nghiên cứu trong IBS     Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc: cải thiện nhẹ về tổng thể, có thể liên quan đến việc giảm mẫn cảm trung ương và nội tạng và đau buồn về tâm lý; có thể giúp điều trị táo bón
Probiotics Probiotics, đặc biệt là Bifidobacterium Infantis, cải thiện chướng bụng, đầy hơi và đau trong IBS và cũng có thể giúp điều trị táo bón mãn tính

 

Điều trị ban đầu thích hợp nhất là gì cho Bệnh nhân được cho là IBS?

Những người bị IBS nhẹ đến trung bình có nhiều khả năng tìm kiếm sự chăm sóc đối với các đợt bùng phát triệu chứng cấp tính hơn là điều trị liên tục các triệu chứng mãn tính. Sự trấn an và lời khuyên, với thuốc được sử dụng khi cần thiết, thường là tất cả những gì cần thiết. Để đạt được hiệu quả, điều cần thiết là các thầy thuốc gia đình phát triển sự tin tưởng liên tục về mối quan hệ với bệnh nhân và những kỳ vọng thực tế của họ. Quản lý ban đầu các chiến lược được tóm tắt trong Bảng 5.

TÓM TẮT BẰNG CHỨNG

Nếu sự trấn an được coi là bị làm lơ, bệnh nhân có thể vô thức nhấn mạnh tần suất và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng, các bác sĩ phải nâng cao nỗ lực tiếp theo bằng sự trấn an.

Bệnh nhân đôi khi có thể không hài lòng với cách bác sĩ giải thích mối quan hệ giữa các triệu chứng IBS và căng thẳng, có thể dẫn đến nhận thức rằng bác sĩ không xem xét các triệu chứng một cách nghiêm túc. Nhiều bác sĩ tập trung vào các phản ứng không phù hợp của các cá nhân đối với căng thẳng, trong khi bệnh nhân có thể coi căng thẳng như một sự kiện rời rạc hoặc tập hợp các hoàn cảnh mà họ có rất ít, nếu có, kiểm soát được. Do đó, giải thích rằng các sự kiện căng thẳng trong cuộc sống có thể làm trầm trọng thêm các triệu chứng tiêu hóa có thể dễ chấp nhận hơn là giải thích rằng bệnh nhân có một số tính cách nhất định các loại có thể có khuynh hướng phát triển IBS.

Các biện pháp can thiệp nên tập trung vào những vấn đề rắc rối nhất của các triệu chứng hoặc tác nhân gây ra chúng và cải thiện chất lượng cuộc sống. Tất cả các can thiệp IBS dường như thành công một số thời gian, nhưng không thể đo lường hiệu quả chính xác của chúng hoặc dự đoán ở từng bệnh nhân vì các triệu chứng lúc tăng lúc giảm. Hơn nữa, trong một số thử nghiệm, có tới 50% bệnh nhân chỉ nhận giả dược đã báo cáo giảm triệu chứng đầy đủ.

Nhiều bệnh nhân kết hợp ăn một bữa ăn hoặc các loại thực phẩm cụ thể với sự khởi đầu của các triệu chứng của họ và do đó đã cố gắng loại bỏ một số loại thực phẩm. Điều này có giới hạn thành công vì rất hiếm khi không dung nạp thực phẩm thực sự. Chế độ ăn không có Gluten chỉ nên được thiết lập với các chỉ dẫn rõ ràng. Chế độ ăn kiêng hạn chế oligosaccharid có thể lên men, disaccharid, monosaccharid và polyols (ví dụ: xem https://www.aafp.org/ afp / 2019/0301 / p301.html # afp20190301p301-t5) đôi khi có thể hiệu quả, nhưng chúng thường yêu cầu hướng dẫn của một chuyên gia dinh dưỡng có kinh nghiệm.

Chất xơ hòa tan (vỏ ispaghula, cám yến mạch, psyllium [Metamucil]) có thể giúp ích cho một số bệnh nhân, nhưng chất xơ không hòa tan (lúa mì ám, ngũ cốc nguyên hạt, methylcellulose [Citrucel], polycarbophil [Fibercon]) có thể làm tăng đau hoặc đầy hơi. Probiotics có thể có tác động thuận lợi đến hệ vi sinh vật đường ruột và cải thiện chướng bụng, đầy hơi và đau, nhưng tổng thể mức độ bằng chứng rất thấp.

Các loại thuốc truyền thống cũ thường rẻ tiền và đã được sử dụng một cách an toàn và thành công trong nhiều thập kỷ như các liệu pháp đầu tay, nhưng hầu hết, đặc biệt là thuốc chống co thắt, chưa bao giờ được đánh giá nghiêm ngặt. Thuốc nhuận tràng thẩm thấu (cho IBS-C) hoặc thuốc chống tiêu chảy (đối với IBS-D) có thể cải thiện tần suất phân. Thuốc chống co thắt, dầu bạc hà và các loại thảo dược khác các chế phẩm có thể giúp giảm đau. Ondansetron (Zofran) có thể được sử dụng khi cần thiết để giảm tính khẩn cấp trong IBS-D.

Thuốc chống trầm cảm ba vòng và chất ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin, có thể được bệnh nhân mô tả là não bộ điều biến, cũng giúp giảm đau nhưng có thể gây ra bất lợi. Lợi ích tổng thể của những loại thuốc này có thể là lớn hơn một chút so với các loại thuốc khác vì chúng giúp điều trị lo lắng liên quan đến mô hình ruột không thể đoán trước. Lo lắng dai dẳng có thể đáp ứng với liệu pháp hành vi nhận thức hoặc liệu pháp thôi miên.

Đối với những bệnh nhân có các triệu chứng nặng hơn, suy nhược hoặc tiến triển hơn hoặc chẩn đoán ít chắc chắn hơn, bác sĩ gia đình nên làm việc với các chuyên gia để biết thêm đánh giá và điều trị. Một số loại thuốc được phê duyệt cụ thể cho IBS-D và IBS-C có thể được xem xét trong bệnh nhân không đáp ứng với các liệu pháp đầu tay tiêu chuẩn, nhưng việc sử dụng chúng thường bị hạn chế bởi các tác dụng phụ và chi phí.

Các liệu pháp hàng thứ hai này chỉ được so sánh với chống lại giả dược, không chống lại các liệu pháp truyền thống, cũ hơn, và chúng không được phát hiện là có hiệu quả hơn đáng kể.

Các lần tái khám theo lịch trình, đặc biệt là trong các đợt cấp của IBS, rất hữu ích. Các cuộc thảo luận nên tập trung vào điều trị các chiến lược phản ứng và đối phó hơn là mức độ nghiêm trọng của triệu chứng. Bác sĩ gia đình nên giúp bệnh nhân có kỳ vọng về những hạn chế của liệu pháp, nhưng nên trấn an họ rằng có khả năng các triệu chứng sẽ cải thiện và gia tăng theo thời gian.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hungin APS, Chang L, Locke GR, et al. Irritable bowel syndrome in the United States: prevalence, symptom patterns and impact. Aliment Pharmacol Ther. 2005;21(11):1365-1375.
2. Stenner PH, Dancey CP, Watts S. The understanding of their illness amongst people with irritable bowel syndrome: a Q methodological study. Soc Sci Med.2000;51(3):439-452.
3. Dixon-Woods M, Critchley S. Medical and lay views of irritable bowel syndrome. Fam Pract. 2000;17(2):108-113.
4. Spiegel BMR, Farid M, Esrailian E, et al. Is irritable bowel syndrome a diagnosis of exclusion?: a survey of primary care providers, gastroenterologists, and IBS experts. Am J Gastroenterol. 2010;105(4):848-858.
5. Linedale EC, Chur-Hansen A, Mikocka-Walus A, et al. Uncertain diagnostic language affects further studies, endoscopies, and repeat consultations for patients with functional gastrointestinal disorders. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016;14(12):1735-1741.e1.
6. Schmulson MJ, Ortiz-Garrido OM, Hinojosa C, et al. A single session of reassurance can acutely improve the self-perception of impairment in patients with IBS. J Psychosom Res. 2006;61(4):461-467.
7. Lacy BE, Pimentel M, Brenner DM, et al. ACG clinical guideline: management of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol. 2021;116(1):17-44.
8. Moayyedi P, Andrews CN, MacQueen G, et al. Canadian Association of Gastroenterology clinical practice guideline for the management of irritable bowel syndrome (IBS). J Can Assoc Gastroenterol. 2019;2(1):6-29.
9. Owens DM, Nelson DK, Talley NJ. The irritable bowel syndrome: longterm prognosis and the physician-patient interaction. Ann Intern Med. 1995;122(2):107-112.
10. Spiegel BMR, Gralnek IM, Bolus R, et al. Clinical determinants of health-related quality of life in patients with irritable bowel syndrome. Arch Intern Med. 2004;164(16):1773-1780.
11. Casiday RE, Hungin APS, Cornford CS, et al. Patients’ explanatory models for irritable bowel syndrome: symptoms and treatment more important than explaining aetiology. Fam Pract. 2009;26(1):40-47.
12. Casiday RE, Hungin APS, Cornford CS, et al. GPs’ explanatory models for irritable bowel syndrome: a mismatch with patient models? Fam Pract. 2009;26(1):34-39.
13. Lacy BE, Mearin F, Chang L, et al. Bowel disorders. Gastroenterology. 2016; 150(6): 1393-1407.
14. Drossman DA. Functional gastrointestinal disorders: history, pathophysiology, clinical features and Rome IV. Gastroenterology. 2016; 150(6):1262-1279.
15. Bharucha AE, Chakraborty S, Sletten CD. Common functional gastroenterological disorders associated with abdominal pain. Mayo Clin Proc. 2016;91(8):1118-1132.
16. Williams RE, Black CL, Kim H-Y, et al. Determinants of healthcareseeking behaviour among subjects with irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2006;23(11):1667-1675.
17. Yawn BP, Locke GR III, Lydick E, et al. Diagnosis and care of irritable bowel syndrome in a community-based population. Am J Manag Care. 2001;7(6):585-592.
18. Salmon P, Dowrick CF, Ring A, et al. Voiced but unheard agendas: qualitative analysis of the psychosocial cues that patients with unexplained symptoms present to general practitioners. Br J Gen Pract. 2004; 54(500):171-176.
19. Bijkerk CJ, de Wit NJ, Stalman WAB, et al. Irritable bowel syndrome in primary care: the patients’ and doctors’ views on symptoms, etiology and management. Can J Gastroenterol. 2003;17(6):363-368.
20. Costanzo C, Verghese A. The physical exam as ritual: social sciences and embodiment in the context of the physical examination. Med Clin North Am. 2018;102(3):425-431.
21. Rolfe A, Burton C. Reassurance after diagnostic testing with a low pretest probability of serious disease: systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 2013; 173(6): 407-416.

22. Spiegel BMR, Gralnek IM, Bolus R, et al. Is a negative colonoscopy associated with reassurance or improved health-related quality of life in irritable bowel syndrome? Gastrointest Endosc. 2005;62(6):892-899.
23. Camilleri M. Peripheral mechanisms in irritable bowel syndrome. N Engl J Med. 2012;367(17):1626-1635.
24. Sood R, Camilleri M, Gracie DJ, et al. Enhancing diagnostic performance of symptom-based criteria for irritable bowel syndrome by additional history and limited diagnostic evaluation. Am J Gastroenterol. 2016;111(10):1446-1454.
25. Irvine AJ, Chey WD, Ford AC. Screening for celiac disease in irritable bowel syndrome: an updated systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2017;112(1):65-76.
26. Smalley W, Falck-Ytter C, Carrasco-Labra A, et al. AGA clinical practice guideline on the laboratory evaluation of functional diarrhea and diarrhea-predominant irritable bowel syndrome in adults (IBS-D). Gastroenterology. 2019;157(3):851-854.
27. Brandler J, Camilleri M. Pretest and post-test probabilities of diagnoses of rectal evacuation disorders based on symptoms, rectal exam, and basic tests: a systematic review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020; 18(11):2479-2490.
28. Camilleri M, Chedid V. Actionable biomarkers: the key to resolving disorders of gastrointestinal function. Gut. 2020;69(10):1730-1737.
29. Vijayvargiya P, Gonzalez Izundegui D, Calderon G, et al. Fecal bile acid testing in assessing patients with chronic unexplained diarrhea: implications for healthcare utilization. Am J Gastroenterol. 2020;115(7): 1094-1102.
30. Choung RS, Locke GR III, Zinsmeister AR, et al. Psychosocial distress and somatic symptoms in community subjects with irritable bowel syndrome: a psychological component is the rule. Am J Gastroenterol. 2009;104(7):1772-1779.
31. Vakil N, Stelwagon M, Shea EP, et al. Symptom burden and consulting behavior in patients with overlapping functional disorders in the US population. United European Gastroenterol J. 2016;4(3):413-422.
32. Choung RS, Saito YA, Schleck CD, et al. The natural history of chronic unexplained gastrointestinal disorders and gastroesophageal reflux during 20 years: a US population-based study. Mayo Clin Proc. 2021; 96(3):563-576.
33. Sibelli A, Chalder T, Everitt H, et al. A systematic review with meta-analysis
of the role of anxiety and depression in irritable bowel syndrome onset. Psychol Med. 2016;46(15):3065-3080.
34. Spiller R, Garsed K. Postinfectious irritable bowel syndrome. Gastroenterology. 2009;136(6):1979-1988.
35. Addante R, Naliboff B, Shih W, et al. Predictors of health-related quality of life in irritable bowel syndrome patients compared with healthy individuals. J Clin Gastroenterol. 2019;53(4):e142-e149.
36. Chang JY, Almazar AE, Richard Locke G III, et al. Quantifying Rome symptoms for diagnosis of the irritable bowel syndrome. Neurogastroenterol Motil. 2018;30(9):e13356.
37. Palsson OS, Baggish J, Whitehead WE. Episodic nature of symptoms in irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol. 2014;109(9):1450-1460.
38. Bradley S, Alderson S, Ford AC, et al. General practitioners’ perceptions of irritable bowel syndrome: a Q-methodological study. Fam Pract. 2018;35(1):74-79.
39. Quigley EMM, Shanahan F. The language of medicine: words as servants and scoundrels. Clin Med (Lond). 2009;9(2):131-135.
40. North CS, Downs D, Clouse RE, et al. The presentation of irritable bowel syndrome in the context of somatization disorder. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2(9):787-795.
41. Patel P, Bercik P, Morgan DG, et al. Irritable bowel syndrome is significantly associated with somatisation in 840 patients, which may drive bloating. Aliment Pharmacol Ther. 2015;41(5):449-458.
42. Wilkinson JM, Cozine EW, Loftus CG. Gas, bloating, and belching: approach to evaluation and management. Am Fam Physician. 2019; 99(5):301-309. Accessed March 29, 2021. https://www.aafp.org/afp/ 2019/0301/p301.html
43. Engsbro AL, Begtrup LM, Haastrup P, et al. A positive diagnostic strategy is safe and saves endoscopies in patients with irritable bowel syndrome: a five-year follow-up of a randomized controlled trial. Neurogastroenterol Motil. 2021;33(3):e14004.
44. Burgers K, Lindberg B, Bevis ZJ. Chronic diarrhea in adults: evaluation and differential diagnosis. Am Fam Physician. 2020;101(18):472-480. Accessed March 29, 2021. https://www.aafp.org/afp/2020/0415/p472.html
45. El-Serag HB, Pilgrim P, Schoenfeld P. Systemic review: natural history of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2004;19(8): 861-870.
46. Jellema P, van der Windt DAWM, Schellevis FG, et al. Systematic review: accuracy of symptom-based criteria for diagnosis of irritable bowel syndrome in primary care. Aliment Pharmacol Ther. 2009;30(7):695-706.
47. Camilleri M. Management options for irritable bowel syndrome. Mayo Clin Proc. 2018;93(12):1858-1872.
48. Böhn L, Strörsrud S, Liljebo T, et al. Diet low in FODMAPs reduces symptoms of irritable bowel syndrome as well as traditional dietary advice: a randomized controlled trial. Gastroenterology. 2015;149(6): 1399-1407.e2.
49. Rao SSC, Yu S, Fedewa A. Systematic review: dietary fibre and FODMAPrestricted diet in the management of constipation and irritable bowel syndrome [published correction appears in Aliment Pharmacol Ther. 2015;42(4):490]. Aliment Pharmacol Ther. 2015;41(12):1256-1270.
50. Black CJ, Yuan Y, Selinger CP, et al. Efficacy of soluble fibre, antispasmodic drugs, and gut-brain neuromodulators in irritable bowel syndrome: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020;5(2):117-131.
51. Camilleri M, Ford AC, Mawe GM, et al. Chronic constipation. Nat Rev Dis
Primers. 2017;3:17095.
52. Lavö B, Stenstam M, Nielsen AL. Loperamide in treatment of irritable bowel syndrome—a double-blind placebo controlled study. Scand J Gastroenterol Suppl. 1987;130:77-80.
53. Efskind PS, Bernklev T, Vatn MH. A double-blind placebo-controlled trial
with loperamide in irritable bowel syndrome. Scand J Gastroenterol. 1996;31(5):463-468.
54. Garsed K, Chernova J, Hastings M, et al. A randomised trial of ondansetron for the treatment of irritable bowel syndrome with diarrhoea. Gut. 2014;63(10):1617-1625.
55. Ford AC, Lacy BE, Harris LA, et al. Effect of antidepressants and psychological therapies in irritable bowel syndrome: an updated systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2019;114(1):21-39.
56. Ashraf W, Park F, Lof J, et al. An examination of the reliability of reported stool frequency in the diagnosis of idiopathic constipation. Am J Gastroenterol. 1996;91(1):26-32.
57. Kessel N. Reassurance. Lancet. 1979;1(8126):1128-1133.
58. Ford AC, Moayyedi P. Meta-analysis: factors affecting placebo response
rate in the irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2010; 32(2):144-158.
59. Kaptchuk TJ, Friedlander E, Kelley JM, et al. Placebos without deception: a randomized controlled trial in irritable bowel syndrome. PLoS One. 2010;5(12):e15591.
60. Wilkins T, Pepitone C, Alex B, et al. Diagnosis and management of IBS in adults. Am Fam Physician. 2012;86(5):419-426. Accessed March 25, 2021. https://www.aafp.org/afp/2012/0901/p419.html
61. Hadley SK, Gaarder SM. Treatment of irritable bowel syndrome. Am Fam Physician. 2005:72(12):2501-2508. Accessed March 25, 2021. https://www.aafp.org/afp/2005/1215/p2501.html
62. Viera AJ, Hoag S, Shaughnessy J. Management of irritable bowel syndrome. Am Fam Physician. 2002;66(10):1867-1875. Accessed March 25, 2021. https://www.aafp.org/afp/2002/1115/p1867.html